NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南2017.3版（5）
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以第一作者或共同第一作者发表SCI论文18篇，累计影响因子达68分。在《中华胃肠外科杂志》等国内核心期刊上发表论文20余篇。主持国家自然科学基金2项。主编专著1部、参编专著4部。曾赴美国Cleveland Clinic结直肠外科交流学习，担任多本SCI杂志的审稿人。入选长海医院首批“优秀青年人才苗子库”，多次获国际结直肠疾病高峰论坛青年学者奖、3D手术视频大赛最佳团队奖、MDT病例分享论坛优胜奖、第二军医大学先进文职人员和医院嘉奖。
擅长疾病：
结直肠癌的手术治疗及综合治疗；遗传性结直肠癌的筛查和遗传咨询。
目录
APC和MUTYH的基因检测标准（APC/MUTYH-1）
英文版
a.发病年龄、家族史和/或其他特征的存在可能影响这些情况是否需要行基因突变检测的决策。
b.当结肠息肉病存在于一个无家族史的个体时，考虑检测一种新的APC突变；如果为阴性，则接着进行MUTYH检测（针对两个常见的北欧人创始人突变c.536A> G和c.1187G> A的靶向检测，如果未发现双等位变异，则可考虑首先进行全序列检测）。当结肠息肉病仅存在于兄弟姐妹中时，首先考虑隐性遗传并测试MUTYH。APC和MUTYH的检测顺序由临床医师决定。MUTYH基因检测并不基于硬纤维瘤、肝母细胞瘤、乳头状甲状腺癌的筛状样变形或多灶/双侧CHRPE的个人史。
c.MAP患者的同胞都建议进行特定位点的家族性基因突变检测。如果MAP患者的一个亲本（父亲或者母亲）也患有MAP，则另一个未受累的亲本也推荐行MUTYH的完整测序。如果未受累的亲本体内未发现MUTYH突变，则他们的子女不必进行基因突变检测来除外MAP。如果未受累的亲本未进行基因突变检测，则应考虑对他们的子女进行MUTYH的完整测序。如果未受累的亲本被发现有一个MUTYH突变，那么就要检测孩子是否有家族性MUTYH突变。
家族性腺瘤息肉病和轻表型家族性腺瘤性息肉病（FAP/AFAP-1）
英文版
中文版
a.当一个年轻患者出现> 100枚息肉时，临床上应当怀疑为FAP；然而，APC和MUTYH的基因检测对于区分FAP与MAP或未知病因的结肠息肉病是非常重要的。鉴定APC基因的胚系突变可以证实FAP的诊断。
b.年龄较大（35-40岁或以上）的患者出现> 100枚息肉，也有可能是AFAP。
c.FAP基因有30％的自发新突变率；因此，FAP患者可能没有家族史。如果发病年龄<50岁，这尤其值得注意。
d.目前尚未就AFAP的临床诊断达成共识。当出现10-100枚腺瘤时，应当怀疑AFAP；当发现APC突变时，则可以确诊FAP。APC和MUTYH的基因检测对区分AFAP与未知病因的MAP或结肠息肉病有重要意义。
经典型FAP的治疗和监测：个人史（FAP-1）
英文版
a.推荐对先证者进行APC基因的检测以确认FAP的诊断，并为其他家族成员进行突变特异性检测做好准备。另外，了解APC基因突变的位置可能有助于预测息肉病、直肠受累和硬纤维瘤的严重程度。
b.参见FAP患者结直肠病变的手术方案选择（FAP-A）。
c.<18岁FAP患者行结直肠切除术的手术时机还未确定，因为FAP患者很少在18岁之前发生结肠癌。对于那些没有严重息肉、没有早发癌症家族史和严重基因型的<18岁的FAP患者，其行结直肠手术的时机可以个体化。如果手术延迟，建议每年进行结肠镜检查。
d.建议患者由具有FAP专业知识的医生或中心进行管理，管理应根据基因型、表型和个人因素进行个体化处理。
e.除结肠癌以外，筛查建议是专家意见而不是以证据为基础。
f.在一个单中心的队列研究中，对FAP患者进行随访，发现ω-3多不饱和脂肪酸二十碳五烯酸可以减少息肉的大小和数量（West NJ，Clark SK，Phillips RK, et al. Gut 2010; 59: 918- 925）。然而，证据不足以推荐常规使用，并且对ω-3多不饱和脂肪酸摄入和CRC风险（不限于FAP患者）的荟萃分析没有显示明确的保护性关联。
结肠以外其它器官的监测（FAP-2）
英文版
随访监测d,e （结肠切除术后）
结肠外的其它器官：
●十二指肠癌或壶腹周围癌：从20-25岁左右开始上消化道内窥镜检查（包括Vater壶腹部的完全可视化）。如果在20岁以前行结肠切除术，则可以考虑更早行上消化道内窥镜检查。à见十二指肠镜下的表现（FAP-3）
●胃癌：在行上消化道内窥镜时检查胃部。
►大多数FAP患者出现胃底腺息肉，局灶性低度不典型增生也可发生，但通常为非进行性的。出于这个原因，只有在出现高度不典型增生的情况下才考虑行特殊筛查或手术。
►如果可能的话，非胃底腺息肉应在内窥镜下进行治疗。内镜下无法切除的息肉、活检时检测到高度不典型增生或浸润性癌的患者应行胃切除术。
●甲状腺癌：从青少年晚期（16-19岁）开始，每年检查甲状腺。可以考虑每年行甲状腺超声检查，虽然缺乏数据支持这一建议。
●中枢神经系统癌症：每年体检；由于证据有限，此时尚无更多的筛查建议。
●腹腔内硬纤维瘤：每年腹部触诊。如果合并有症状的硬纤维瘤家族史，在结肠切除术后1-3年内考虑行平扫或增强的腹部MRI或增强CT，然后每5~10年复查一次。有可疑的腹部症状应立即进行腹部影像检查。支持筛查和治疗的证据是有限的。
●小肠息肉和小肠癌：可以考虑在上述评估腹腔内硬纤维瘤的CT或MRI上增加小肠成像，特别是合并高级别十二指肠息肉病时。
●肝母细胞瘤：FAP没有提出任何建议；然而，在其他情况下，已经观察到肝母细胞瘤的高风险，并且已经考虑了以下建议：
►头5年内每3〜6个月复查肝脏触诊、腹部超声和AFP检测。推荐进入临床试验进行筛查。
●胰腺癌：由于数据有限，目前没有筛查建议。
注解：
d.建议患者由具有FAP专业知识的医生或中心进行管理，管理应根据基因型、表型和个人因素进行个体化处理。
e.除结肠癌以外，筛查建议是专家意见而不是以证据为基础。
十二指肠镜的监测（FAP-3）
英文版
g.十二指肠的监测：
●建议患者由具有FAP专业知识的医生或中心进行管理，管理应当个体化，应考虑基因型、表型和个人因素，包括潜在的风险和获益。管理包括间隔短的内镜治疗。
●推荐使用侧视内窥镜进行检查，并使用Spigelman's或其他标准化的分期。大或绒毛状腺瘤、年龄> 50岁的患者需要更强化的监测和/或治疗。对于Ⅳ期息肉病患者，建议进行外科手术咨询。(Spigelman AD, Williams CB, Talbot IC, et al. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis. Lancet 1989;2:783-785).
●内镜治疗的选择包括内镜下乳头切除术、切除或消融可切除的大的（> 1 cm）或绒毛状腺瘤，以及可切除的高级别病变（包括高度不典型增生）的粘膜切除术，可能避免手术，同时观察病理，进而选择最佳的切除方式。
●手术推荐用于治疗侵袭性癌、密集的息肉病或内镜无法切除的高度不典型增生。
经典FAP的基因检测和监测：有经典FAP突变的家族史（FAP-4）
英文版
h.有风险的家庭成员可以被定义为受影响的个人和/或先证者的一级亲属。如果一级亲属不可用或不愿意接受检测，则应该为更远处的亲属提供家庭已知突变的基因检测。
FAP患者结直肠的手术方式选择a
（FAP-A）
英文版
TAC+IRA一般建议用于AFAP，TPC+IPAA一般建议用于FAP。b
全腹部结肠切除术+回肠直肠吻合术(TAC+IRA)
●适应症：
►是否切除直肠取决于直肠息肉能否通过内镜监测和切除控制好
●禁忌症：
►严重的直肠疾病（息肉大小或数目）
►对保留的直肠不能坚持随访的患者
●优点：
►技术上直截了当
►相对较低的并发症率
►良好的功能
►没有永久或暂时的造口
►避免了性功能障碍和膀胱功能障碍的风险，并减少了直肠切除术后可能发生的性功能减退
●缺点：
►残留直肠有发生异时性癌症的风险
全大肠切除术+末端回肠造口术 (TPC+EI)
●适应症：
►极低位、晚期直肠癌
►无法行IPAA
►IPAA患者控便功能不可接受
►患者合并有行IPAA的禁忌症
●优点：
►消除了再患结直肠癌的风险
►只需一次手术
●缺点：
►有性功能或膀胱功能障碍的风险
►永久性造口
►因为害怕永久性造口，可能会阻止家人寻求评估
全大肠切除术+回肠储袋肛管吻合术 (TPC+IPAA)
●适应症：
►结肠和/或直肠的严重疾病
►TAC+IRA术后的不稳定直肠
►可治愈的直肠癌
►TAC+IRA术后不能坚持随访的患者
●禁忌症：
►腹腔内硬纤维瘤，可能干扰完成手术
►病人不适合行IPAA（例如伴随的克罗恩病、肛门括约肌功能障碍）
●优点：
►发生直肠癌的风险低
►没有永久性造口
►控便功能尚可接受
●缺点：
►手术复杂
►通常需要行临时造口
►有发生性功能或膀胱功能障碍的风险
►控便功能存在个体差异
注解：
a.建议患者由具有FAP专业知识的医生或中心管理，要结合患者的基因型、表型和个人因素进行个体化管理。
b.在某些情况下，如主要为近端息肉的AFAP，根据腺瘤分布和数量，可能会改变结肠切除的范围。
轻表型FAP的治疗和监测：个人史（AFAP-1）
英文版
a.腺瘤负荷小定义为（有点随意）少于20枚腺瘤，直径均<1 cm，且无高级别组织学改变，因此结肠镜检查+结肠息肉切除术可以有效消除息肉。即使息肉并不是特别多，也可考虑行全结肠切除术，尤其是当结肠镜检查困难或息肉能否控制不确定时。当患者出现以下情况时应考虑行手术治疗：任何一次检查时息肉负荷>20枚，息肉先前已被消融，息肉直径>1cm，或任一息肉出现高级别组织学改变。
b.参见FAP患者结直肠的手术方式选择（FAP-A）。
c.不配合随访的患者应考虑早期手术干预。
d.建议患者由具有FAP/AFAP专业知识的医生或中心进行管理，应根据基因型、表型和个人因素进行个体化管理。
e.对于AFAP的上消化道表现的监测类似于经典型FAP。
轻表型FAP的基因检测和随访监测：有轻表型FAP基因突变的家族史（AFAP-2）
英文版
f.有风险的家庭成员可以被定义为受影响的个人和/或先证者的一级亲属。如果一级亲属不可用或不愿意接受检测，则应该为更远的亲属提供家庭中已知突变基因的检测。
MUTYH-相关的息肉病（MAP-1）
英文版
a.多发性锯齿状息肉（增生性息肉、无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状腺瘤）也可见于MAP息肉病患者。MAP患者也可能符合锯齿状息肉综合征的标准。
MAP的治疗和监测：个人史（MAP-2）
英文版
b.腺瘤负荷小定义为（有点随意）少于20枚腺瘤，直径均<1 cm，且无高级别组织学改变，因此结肠镜检查+结肠息肉切除术可以有效消除息肉。即使息肉并不是特别多，也可考虑行全结肠切除术，尤其是当结肠镜检查困难或息肉能否控制不确定时。当患者出现以下情况时应考虑行手术治疗：任何一次检查时息肉负荷>20枚，息肉先前已被消融，息肉直径>1cm，或任一息肉出现高级别组织学改变。结肠的切除范围可以根据腺瘤的负荷和分布情况进行相应的调整。
c.参见FAP患者结直肠的手术方式选择（FAP-A）。
d.不配合随访的患者应考虑早期手术干预。
e.建议患者由具有MAP专业知识的医生或中心管理，管理要个体化，以考虑基因型、表型和个人因素。
f.对于MAP的上消化道病变的监测类似于经典型FAP。
MAP的治疗和监测：已知突变的MAP家族史（MAP-3）
英文版
g.有风险的家庭成员可以被定义为受影响的个人和/或先证者的兄弟姐妹。家族中的其他个体也可能有MAP或MUTYH单突变的风险。
h.MAP患者的兄弟姐妹建议对位点特异性的基因突变检测。当一个亲本患有MAP时，另一个未受影响的亲本中可以考虑行MUTYH的全长测序。如果未受影响的亲本被发现没有MUTYH突变，那么不必在儿童中进行基因检测来确定MAP状态。如果未受影响的家长未经过测试，则应在儿童中考虑MUTYH的检测。如果未受影响的亲本被发现有一个MUTYH突变，那么就要检测孩子是否有家族性MUTYH突变。
注：封面图片来自互联网，版权归原作者所有
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